| 性別 |
|
| 職業 |
|
| 年齢 |
|
| 担当医師名 |
|
| 担当衛生士名 |
|
| Q1.当院を選ばれた理由をお聞かせ下さい |
|
|
| Q2.次の点において当院の印象をお聞かせください |
| 当院の場所は？ |
|
| 待合室の雰囲気は？ |
|
| 診療室の清潔度は？ |
|
| 空調、換気への配慮は？ |
|
| Q3.待ち時間、治療時間、期間についてお答えください。 |
| 診療前（待合室）の待ち時間は？ |
|
| 毎回の治療時間は？ |
|
| 治療期間は？ |
|
| Q4.当院の印象についてお答えください。 |
| 受付の電話応対は？ |
|
| 受付の応対は？ |
|
| 診療中のスタッフの応対は？ |
|
| 診療中のドクターの応対は？ |
|
| 治療内容の説明の内容は？ |
|
| ドクターの治療技術に満足されていますか？ |
|
| 口腔衛生予防治療に満足されていますか？ |
|
| 治療完了時の満足度はどうでしょうか？ |
|
| 治療完了後のメインテナンスについては？ |
|
| 来院当時「期待」された事と現在とでは、何か印象や評価は変わりましたでしょうか？ |
|
| Q5.その他お気づきの点やご希望がありましたら、何でもお書きください。 |
|
|
